皮フ科問診票

患者さんの自宅や外出先から事前に問診票を記入でき、従来の紙の問診票のように、クリニックでの受付時に問診票を記入する必要がございません。

初診の方、新しい症状での受診の患者さんは、ぜひご活用ください。

WEB問診票を利用された方は、受付時にその旨をスタッフにお伝えください。

この個人情報につきましては、医療目的以外では使用致しません。なお、届出の必要な場合以外で個人情報を提供することはございません。

フリガナ

お名前

生年月日

年齢

住所（郵便番号からも入力してください）

電話番号（ご自宅のお電話番号・携帯電話のどちらかつながりやすい番号を入力してください）

上記回答で「はい」と回答された方は、健診名といつ頃受診したかを入力してください。（25文字以内）

今回はどのような皮フ症状で、その症状はいつからですか？（350文字以内）

上記で「通院中」と回答された方は、治療内容と処方されている薬を入力してください。（45文字以内）

上記で「ある」と回答された方は、病名・手術名と何歳頃かを入力してくだください。（45文字以内）

上記で「ある」と回答された方は、原因となったものと症状等を入力してください。（50文字以内）

送信完了しました。有難うございました。